Συρίγγιο πρωκτού ή περιεδρικό συρίγγιο.
Τι είναι το περιεδρικό συρίγγιο και πώς δημιουργείται
Περιεδρικό συρίγγιο είναι μία παθολογική επικοινωνία μεταξύ του εντερικού σωλήνα και του περιπρωκτικού δέρματος. Πρόκειται για μία αρκετά συχνή πάθηση στην περιοχή του πρωκτόυ και του ορθού, η οποία συνοδεύτε με εκροή πυώδες υγρού στο δέρμα περιπρωκτικά και άλλα συμπτώματα όπως δερματίτιδες και άλγος σε αυτή την περιοχή, αλλοιώνοντας σε μεγάλο βαθμό την ποιότητα ζωής και την καθημερινότητα των ασθενών.
Το περιεδρικό συρίγγιο συνήθως αποτελεί την εξέλιξη ενός περιεδρικού αποστήματος. Το απόστημα πρωκτού είναι μια οξεία μικροβιακή λοίμωξη στα τοιχώματα του πρωκτικού σωλήνα και η δημιουργία μιας κοιλότητας με πύον εντός αυτών των τοιχωμάτων. Η αντιμετώπιση του πρέπει να είναι άμεση, μέσω χειρουργικής διάνοιξης και παροχέτευσης της αποστηματικής κοιλότητας. Αν το απόστημα δεν αντιμετωπιστεί άμεσα, η κοιλότητα με πύον μεγαλώνει, επεκτείνεται μέχρι να προκληθεί αυτόματη ρήξη, «σπάνε» δημιουργώντας τούνελ προς το δέρμα περιπρωκτικά ή προς το έντερο. Η αυτόματη ρήξη και παροχέτευση αυτής της κοιλότητας σε μεγάλο ποσοστό έχει ως αποτέλεσμα τη δημιουργία μιας σήραγγας που ενώνει την εστία του αρχικού αποστήματος με το δέρμα περιπρωκτικά και τον αυλό του εντέρου. Αυτή η σήραγγα ονομάζεται ορθοπρωκτικό συρίγγιο.
Από τι προκαλείται το απόστημα πρωκτού που μετατρέπεται σε συρίγγιο πρωκτού;
Το περιεδρικό απόστημα είναι μια φλεγμονώδης κατάσταση που χαρακτηρίζεται από τη συλλογή πύου στους πρωκτικούς αδένες ή τους ιστούς γύρω από τον πρωκτό, προκαλώντας έντονο πόνο. Η διάγνωση γίνεται μέσω κλινικής εξέτασης και συχνά υποβοηθείται από υπερηχογράφημα πρωκτού ή αξονική τομογραφία για τον εντοπισμό της θέσης.
Σύμφωνα με την κρυπτοαδενική θεωρία, τα αποστήματα συχνά αναπτύσσονται εξαιτίας φλεγμονής στις εντερικές κρύπτες. Η φλεγμονή αυτή αποφράσσει τον εκφορητικό πόρο ενός πρωκτικού αδένα, δημιουργώντας συνθήκες ευνοϊκές επιμόλυνσης και ανάπτυξης μικροβιακής λοίμωξης εντός του αδένα με αποτέλεσμα τη δημιουργία περιορισμένων περιοχών με πύον στην περιοχή του πρωκτού και του ορθού που ονομάζεται απόστημα πρωκτού.
Μπορούμε να προλάβουμε τη δημιουργία του αποστήματος;
Η κρυπτοαδενική θεωρία και η δημιουργία του αποστήματος εντός των αδένων του πρωκτού φαίνεται να είναι η πιθανότερη. Υπό ποιές συνθήκες, οι μικροοργανισμοί φτάνουν στους αδένες και πολλαπλασιάζονται για να αναπτυχτεί περιεδρικό απόστημα;
Πιστεύουμε πως βασική προϋπόθεση είναι η μειωμένη αμυντική λειτουργία του οργανισμού. Φαίνεται πως τα μικρόβια πολλές φορές διέρχονται από τον αμυντικό φραγμό του εντέρου, λίγα όμως είναι αυτά που αναπτύσσονται και δημιουργούν περιεδρικό απόστημα. Αυτό γίνεται όταν οι αμυντικοί μηχανισμοί είναι ανεπαρκείς και δεν μπορούν να τα εξουδετερώσουν.
Παθήσεις που επηρεάζουν την άμυνα, η λήψη ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων, η υπερβολική κούραση, έντονα στρεσογόνες καταστάσεις κ.α., μπορούν να λειτουργήσουν ως αιτία για τη δημιουργία πρωκτικών αποστημάτων. Γενικότερα όμως τα αποστήματα δεν μπορούμε ούτε να τα προβλέψουμε, ούτε να τα προλάβουμε. Μπορούμε να μειώσουμε τις πιθανότητες δημιουργίας τους, βελτιώνοντας τη σωματική και ψυχική μας υγεία.
Συρίγγιο πρωκτού – Ενοχλήσεις
Τα συρίγγια, τα οποία μπορεί να είναι είτε μεμονωμένα είτε πολλά μαζί, έχουν μικρές οπές στο δέρμα περιπρωκτικά, δηλαδή «στόμια», από τα οποία ρέει κατά καιρούς πυώδες υγρό. Πόνος εμφανίζεται όταν τα συρίγγια αποφράσσονται με αποτέλεσμα να δημιουργούνται ξανά αποστήματα. Πέραν από την δυσάρεστη οσμή και το λέρωμα στο εσώρουχο λόγω συνεχούς παροχέτευσης πύου, έντονη ενόχληση προκαλεί ο ερεθισμός του δέρματος γύρω από τον πρωκτό (κοκκίνισμα, φαγούρα, κάψιμο).
Συρίγγιο πρωκτού – Διάγνωση
Πέραν της κλινικής εξέτασης, του ιατρικού ιστορικού και της αξιολόγησης της γενικότερης εικόνας του ασθενή, σημαντικότερο στην διάγνωση των συριγγίων δεν είναι να πούμε απλός ότι ΄΄υπάρχει συρίγγιο΄΄, αλλά να βρεθεί:
-η πορεία του συριγγίου,
-πόσοι κλάδοι υπάρχουν
-ποιοι σφιγκτήρες εμπλέκονται,
-αν είναι απλό ή σύνθετο και άλλα χαρακτηριστικά τα οποία αποτελούν την χαρτογράφηση του συριγγίου.
Η χαρτογράφηση αποτελεί πλέον αναπόσπαστο μέρος της θεραπευτικής προσέγγισης όλων των συριγγίων του πρωκτού, ειδικότερα δε των υψηλών και σύνθετων συριγγίων. Σε ασθενείς με βαθιά αποστήματα ή συρίγγια που εντοπίζονται σε περιοχές δύσκολης πρόσβασης, οι απεικονιστικές τεχνικές επιτρέπουν στον χειρουργό να καθοδηγήσει με ακρίβεια τη χειρουργική παρέμβαση, βελτιώνοντας έτσι την έκβαση της θεραπείας.
Στα μικρά και χαμηλά συρίγγια η διάγνωση μπορεί να γίνει μόνο με κλινική εξέταση από έμπειρο πρωκτολόγο.
Οι πιο αξιόπιστες και απαραίτητες εξετάσεις για την χαρτογράφηση της πορείας του συριγγίου, είναι: -το ενδοορθικό υπερηχογράφημα και –η μαγνητική τομογραφία πυέλου (MRI).
Η μαγνητική τομογραφία (MRI) είναι μια χρήσιμη εξέταση για τη χαρτογράφηση των συριγγίων και των αποστημάτων, ειδικά σε περιπτώσεις περίπλοκων ή υψηλών συριγγίων.
- Από την 20ετή εμπειρία στην χρήση του ενδοορθικού υπέρηχου στο πρωκτολογικό μας κέντρο, πιστεύουμε ότι το τρισδιάστατο ενδοπρωκτικό υπερηχογράφημα εντοπίζει την ανατομία του συριγγίου με πολύ μεγάλη ακρίβεια. Περιγράφει με σαφήνεια το μήκος των συριγγίων και το μήκος των σφιγκτήρων που συμπεριλαμβάνεται κάτω από τα συρίγγια. Στην μαγνητική τομογραφία πολλές φορές τα αποτελέσματα είναι ασαφή, δεν περιγράφονται σωστά και μπορούν να προκαλέσουν σύγχυση.
Πότε είναι απαραίτητη η MRI πυέλου ή ο υπέρηχος πρωκτού; Συνήθως όταν υπάρχει:
-υποτροπή μετά από χειρουργείο
– χρόνια έκκριση πύου χωρίς σαφές άνοιγμα
– πολλαπλά εξωτερικά στόμια
– νόσος Crohn
– έντονος πόνος με υποψία κρυφού αποστήματος
– σύνθετο ή υψηλό συρίγγιο.
Γιατί η χαρτογράφηση έχει σημασία;
Γιατί βοηθά στην επιλογή της σωστής θεραπείας με στόχο την οριστική επούλωση, χωρίς υποτροπές, προστατεύοντας τους σφιγκτήρες και αποφεύγοντας την ακράτεια.
Σε μερικές περιπτώσεις η ακριβής διάγνωση και χαρτογράφηση γίνεται στο χειρουργείο με τον ασθενή υπό αναισθησία.
Συρίγγιο πρωκτού – Θεραπεία.
Τα Περιεδρικά Συρίγγια αντιμετωπίζονται μόνο χειρουργικά και αξακολουθούν να υπάρχουν μέχρι να αφαιρεθούν. Τα συρίγγια αντιμετωπίζονται με διαφορετικές τεχνικές, αναλόγως με το αν είναι μικρά (χαμηλά), μεσαία ή υψηλά. Για τα χαμηλά ή μικρά συρίγγια, η κλασική χειρουργική, όπως η συριγγιοτομή για το περιεδρικό συρίγγιο και την θεραπεία του, φαίνεται να είναι σχετικά ασφαλής και καλά αποδεκτή στην κλινική πράξη ακόμη και σήμερα.
Για τα μεσαία και υψηλά, όμως, οι τεχνικές έχουν εξελιχθεί σημαντικά ώστε να προστατεύεται η λειτουργία της τόσο ευαίσθητης αυτής περιοχής – να μην παθαίνει δηλαδή ο ασθενής ακράτεια ή άλλες δυσάρεστες επιπλοκές.
Η διόρθωσή τους με τις κλασικές (συμβατικές) χειρουργικές τεχνικές, όπως η αφαίρεση του συριγγίου, ή η τοποθέτηση Setton (τεχνική του Ιπποκράτη), συνοδεύεται αναπόφευκτα από καταστροφή του σφιγκτήρα και επακόλουθη κακή λειτουργία της περιοχής, με μόνιμη ανεπάρκεια και ακράτεια, = παρουσιάζοντας επίσης υψηλά ποσοστά υποτροπών.
Για το λόγο αυτό, αναπτύχθηκαν τεχνικές που διαφυλάττουν τον σφιγκτήρα, εμποδίζοντας τις υποτροπές. Οι πιο αντιπροσωπευτικές από αυτές είναι:
– η μεσοσφιγκτηριακή απολίνωση του συριγγίου (LIFT),
– η σύγκλιση του έσω στομίου με μεταφορά βλεννογονικού κρημνού (advancement flap),
– η τοποθέτηση ειδικού βύσματος εντός του συριγγίου Anal Fistula Plug – (προέρχεται από τον υποβλεννογόνο χοίρειου λεπτού εντέρου),-η χρήση ειδικής ινώδους κόλλας και
-η τεχνική FiLaC, με τη χρήση ειδικής οπτικής ίνας λέιζερ ή VAFT όταν η χρήση της ίνας laser γίνεται μέσο ειδικής κάμερας (συριγγιοσκόπιο).
Η μέσοσφιγκτηριακή απολίνωση (LIFT) του συριγγώδους πόρου είναι ασφαλής και αποτελεσματική με σχετικά μικρό τραυματισμό της περιοχής. Η τοποθέτηση ειδικού βύσματος και η χρήση ινώδους κόλλας έχουν περιορισμένη χρήση και χαμηλά ποσοστά επούλωσης. Η τεχνική με laser κερδίζει σημαντικό έδαφος και σε συνδυασμό με άλλες τεχνικές όπως η μεσοσφιγκτηριακή απολίνωση ή η σύγκλιση του έσω στομίου με μεταφορά βλεννογονικού κρημνού φαίνεται να πλησιάζει την ιδανική θεραπεία, ιδίως στα υψηλά και σύνθετα συρίγγια του πρωκτού, η οποία στοχεύει στην εξάλειψη της σήψης και την οριστική επούλωση του συριγγίου με όσο γίνεται λιγότερο τραυματισμό των ιστών, διατηρώντας στο ακέραιο τους σφιγκτήρες και το μηχανισμό της εγκράτειας.
σσΗ απάντηση είναι όχι. Κάθε συρίγγιο παρουσιάζει διαφορετικά ανατομικά χαρακτηριστικά και απαιτεί εξατομικευμένη αντιμετώπιση. Η επιτυχής θεραπεία βασίζεται στην ακριβή προεγχειρητική χαρτογράφηση, στην εμπειρία του εξειδικευμένου χειρουργού ο οποίος θα επιλέξει την κατάλληλη τεχνική ή τον κατάλληλο συνδυασμό τεχνικών και στην άρτια εφαρμογή τους για κάθε περίπτωση. Στόχος μας δεν είναι μόνο η οριστική ίαση του συριγγίου αλλά και η διατήρηση της φυσιολογικής λειτουργείας των σφιγκτήρων και της ποιότητας ζωής του ασθενούς.
Συμπερασμα
Η επιτυχία εξαρτάται από:
– την εμπειρία στην αναγνώριση του συριγγίου,
– την εμπειρία στην επιλογή της κατάλληλης τεχνικής,
– την εμπειρία στην άρτια εκτέλεσή της.
Συρίγγιο Πρωκτού – Θεραπεία με laser
Βασική επιδίωξη της θεραπείας με laser FiLaC (Fistula – track – LaserClosure) είναι το κλείσιμο του περιεδρικού συριγγίου χωρίς τραυματισμό του σφιγκτήρα, η ακέραιη διατήρηση κάθε μέρους του μυϊκού ιστού και η ελαχιστοποίηση του ενδεχομένου ακράτειας.
Η θεραπεία, που συνίσταται στη σύγκλειση/κλείσιμο του συριγγίου με τη χρήση διοδικού laser LEONARDO 1470 nm και ειδικής οπτικής ίνας με κυκλική διάχυση της ενέργειας, πραγματοποιείται με την προώθηση και την ακριβή τοποθέτηση της οπτικής ίνας στο συρίγγιο, με οδηγό την ειδική δέσμη του laser. Καθώς η οπτική ίνα αποσύρεται, εφαρμόζουμε ενέργεια laser που καταστρέφει με ελεγχόμενο τρόπο τον επιθηλιακό ιστό και συγκλείνει/σφραγίζει τα τοιχώματα του συριγγίου.
Το proctoclinic πρωτοπορεί στην ανάπτυξη της συγκεκριμένης τεχνικής FiLaC
Αρχίσαμε να εφαρμόζουμε τη θεραπεία laser για το συρίγγιο πρωκτού το 2012, πρώτοι στην Ελλάδα και από τους πρώτους στην Ευρώπη, σχεδόν σε όλους μας τους ασθενείς. Σήμερα , μετά από μακρόχρονη εμπειρία και ερευνητική προσπάθεια, τα αποτελέσματα του κέντρου μας στην θεραπεία των δύσκολών συριγγίων, συγκαταλέγονται μεταξύ των πλέων ανταγωνιστικών και ποιοτικών στην Ευρώπη, με το ποσοστό επούλωσης να αγγίζει το 95%.
Η εύκολη εφαρμογή και τα εντυπωσιακά αποτελέσματα μάς δίνουν τη δυνατότητα να χρησιμοποιήσουμε τη συγκεκριμένη οπτική ίνα (laser) και σε άλλα συρίγγια – μεσαία ή χαμηλά – διότι ο χρόνος επούλωσης και η μετεγχειρητική ταλαιπωρία του ασθενή είναι πολύ μικρότερη σε σύγκριση με όλες τις άλλες τεχνικές
Η θεραπεία FiLaC για το συρίγγιο πρωκτού έχει τα εξής σημαντικά πλεονεκτήματα:
- Εξασφαλίζει καλό έλεγχο της παρέμβασης, χωρίς τραύματα, διατηρώντας στο ακέραιο το σφιγκτηριακό μηχανισμό και τη λειτουργία της περιοχής.
- Εφαρμόζεται για όλα τα μήκη συριγγίων.
- Η ευκαμψία της ίνας εξασφαλίζει πρόσβαση και σε συρίγγια με δύσκολη ανατομία.
- Η επέμβαση έχει ολιγόλεπτη διάρκεια.
- Η ενέργεια του laser επιταχύνει τη διαδικασία της επούλωσης.
- Η θεραπεία μπορεί να συνδυαστεί και με άλλες τεχνικές για το κλείσιμο του στομίου.
- Είναι η ασφαλέστερη θεραπεία για το συρίγγιο πρωκτού με τα υψηλότερα ποσοστά επούλωσης.
- Εφαρμόζεται με απόλυτη ασφάλεια σε ασθενείς με νόσο Crohn και πολλαπλά συρίγγια.
Υπάρχει Ιδανική Θεραπεία για τα Συρίγγια του Πρωκτού;
Η απάντηση είναι όχι. Κάθε συρίγγιο παρουσιάζει διαφορετικά ανατομικά χαρακτηριστικά και απαιτεί εξατομικευμένη αντιμετώπιση. Η επιτυχής θεραπεία βασίζεται στην ακριβή προεγχειρητική χαρτογράφηση, στην εμπειρία του εξειδικευμένου χειρουργού ο οποίος θα επιλέξει την κατάλληλη τεχνική ή τον κατάλληλο συνδυασμό τεχνικών και στην άρτια εφαρμογή τους για κάθε περίπτωση. Στόχος μας δεν είναι μόνο η οριστική ίαση του συριγγίου αλλά και η διατήρηση της φυσιολογικής λειτουργείας των σφιγκτήρων και της ποιότητας ζωής του ασθενούς.
Συμπερασμα
Η επιτυχία εξαρτάται από:
– την εμπειρία στην αναγνώριση του συριγγίου,
– την εμπειρία στην επιλογή της κατάλληλης τεχνικής,
– την εμπειρία στην άρτια εκτέλεσή της.