Κονδυλώματα πρωκτού: Αίτια, HPV, διάγνωση και σύγχρονη θεραπεία

Ο ιός των ανθρωπίνων θηλωμάτων (HPV) περιλαμβάνει πάνω από 100 στελέχη, μερικά εκ των οποίων, προκαλούν κονδυλώματα ως σύμπτωμα οξείας ιογενούς πάθησης. Η συγκεκριμένη ιογενής πάθηση, είναι μία από τις πιο συνηθισμένες σεξουαλικώς μεταδιδόμενες παθήσεις.

Τα κονδυλώματα είναι μικρά εξωτερικά ογκίδια, που εμφανίζονται στο πέος, στον κόλπο, στον πρωκτό και σπάνια στο στόμα, είτε και σε άλλα σημεία του σώματος, όπως για παράδειγμα στα χέρια. Συνήθως, τα κονδυλώματα έχουν ανώμαλη υφή και γίνονται πιο εύκολα αντιληπτά με την αφή.

Εμφανίζονται μεμονωμένα ή πολλά μαζί, ενώ το χρώμα τους μπορεί να είναι σαν του δέρματος ή ροζ.

Τα κονδυλώματα σε αυτές τις περιοχές (πέος, κόλπος, πρωκτός, στόμα) προκαλούνται από τον ιό HPV – Human Papilloma Viruses, ενώ τα κονδυλώματα στα άλλα σημεία του σώματος (χέρια), προκαλούνται από διαφορετικούς τύπους HPV.

Τα κονδυλώματα πρωκτού μπορεί να τα περάσει κανείς λανθασμένα και για αιμορροΐδες.

Η επαφή με αυτά τα κονδυλώματα που έχουν εμφανιστεί σε άλλα σημεία, όπως στα χέρια, δεν φαίνεται να προκαλεί κονδυλώματα πρωκτού. Η εξάπλωση όμως των κονδυλωμάτων που βρίσκονται στη γεννητική περιοχή ή πέριξ, είναι ραγδαία, καθώς μέσω της επαφής με τα κονδυλώματα (απλή επαφή, άγγιγμα δηλαδή), γίνεται διασπορά των ενεργών μορίων του ιού, τα οποία αυξάνονται γεωμετρικά.

Τα 2/3 των ανθρώπων που έρχονται σε σεξουαλική επαφή με έναν σύντροφο που έχει γεννητικά κονδυλώματα, θα εμφανίσουν κονδυλώματα πρωκτού, συνήθως μέσα σε διάστημα τριών μηνών μετά την επαφή. Το ποσοστό των ατόμων που «κολλάνε» τον ιό HPV αυξάνεται δραματικά κάθε χρόνο. Στις ΗΠΑ, οι νέες περιπτώσεις με γεννητικά κονδυλώματα και κονδυλώματα πρωκτού υπολογίζονται σε 1 εκατομμύριο ανά έτος.

Τα κονδυλώματα πρωκτού, γνωστά και ως οξυτενή κονδυλώματα (condylomata acuminata), αποτελούν μία από τις συχνότερες εκδηλώσεις της λοίμωξης από τον ιό των ανθρώπινων θηλωμάτων (HPV) στην πρωκτογεννητική περιοχή.

Πρόκειται συνήθως για καλοήθεις βλάβες του δέρματος ή του βλεννογόνου του ορθού, οι οποίες μπορεί να εμφανιστούν γύρω από τον πρωκτό, στο περίνεο ή μέσα στον πρωκτικό σωλήνα. Στις περισσότερες περιπτώσεις προκαλούνται από τους τύπους HPV 6 και 11, οι οποίοι θεωρούνται χαμηλού ογκογόνου κινδύνου και ευθύνονται για περίπου το 90% των οξυτενών πρωκτογεννητικών κονδυλωμάτων.

Η παρουσία κονδυλωμάτων δεν σημαίνει ότι ο ασθενής έχει καρκίνο. Ωστόσο, επειδή είναι δυνατόν να συνυπάρχουν διαφορετικοί τύποι HPV, η σωστή κλινική εξέταση, η πρωκτοσκόπηση και, σε επιλεγμένες περιπτώσεις, η ιστολογική εξέταση μιας ύποπτης βλάβης έχουν ιδιαίτερη σημασία.

Τι είναι τα κονδυλώματα πρωκτού;

Τα κονδυλώματα πρωκτού είναι μικρές ή μεγαλύτερες υπερπλαστικές βλάβες που προκαλούνται από τον HPV. Μπορεί να είναι:

• μεμονωμένα ή πολλαπλά,
• επίπεδα ή προεξέχοντα,
• μικρά σαν μικρές προσεκβολές ή μεγαλύτερα με χαρακτηριστική μορφή «κουνουπιδιού».

Μπορεί να εντοπίζονται μόνο εξωτερικά, γύρω από τον πρωκτό, ή να υπάρχουν ταυτόχρονα ενδοπρωκτικά κονδυλώματα.

Ένα σημαντικό στοιχείο είναι ότι η ύπαρξη εξωτερικών κονδυλωμάτων δεν αποκλείει την παρουσία βλαβών μέσα στον πρωκτικό σωλήνα. Για τον λόγο αυτό, σε ασθενείς με περιπρωκτικά κονδυλώματα μπορεί να χρειάζεται έλεγχος του πρωκτικού σωλήνα με δακτυλική εξέταση, πρωκτοσκόπηση ή, σε επιλεγμένες περιπτώσεις, πρωκτοσκόπηση υψηλής ευκρίνειας (HRA).

Πώς μεταδίδεται ο HPV;

Ο HPV μεταδίδεται κυρίως μέσω άμεσης επαφής δέρματος και βλεννογόνων στην πρωκτογεννητική περιοχή. Η μετάδοση μπορεί να συμβεί κατά τη σεξουαλική επαφή, ακόμη και χωρίς απαραίτητα να υπάρχει διείσδυση.

Ένα ιδιαίτερα σημαντικό στοιχείο είναι ότι τα κονδυλώματα μπορεί να εμφανιστούν μήνες ή ακόμη και χρόνια μετά την απόκτηση του HPV. Επομένως, η εμφάνιση ενός κονδυλώματος δεν μπορεί να προσδιορίσει πότε αποκτήθηκε η λοίμωξη ή από ποιον μεταδόθηκε.

Ο HPV είναι εξαιρετικά συχνός και η πλειονότητα των λοιμώξεων υποχωρεί ή γίνεται μη ανιχνεύσιμη χωρίς να προκαλέσει σημαντικό πρόβλημα.

Ποια συμπτώματα προκαλούν;

Πολλοί ασθενείς με κονδυλώματα πρωκτού δεν παρουσιάζουν κανένα σύμπτωμα.

Όταν υπάρχουν συμπτώματα, μπορεί να εμφανιστούν:

• κνησμός,
• ερεθισμός,
• αίσθημα ξένου σώματος,
• μικρή αιμορραγία,
• υγρασία ή έκκριση,
• ενόχληση ή πόνος,
• δυσκολία στον καθαρισμό της περιοχής.

Μεγαλύτερες ή πολλαπλές βλάβες μπορεί να προκαλούν σημαντικότερη ενόχληση και να επηρεάζουν την καθημερινότητα και την ψυχολογία του ασθενούς.

Πώς γίνεται η διάγνωση;

Η διάγνωση των κονδυλωμάτων είναι κατά κανόνα κλινική, με προσεκτική επισκόπηση της περιοχής.

Ο εξειδικευμένος γιατρός αξιολογεί:

• τη μορφολογία των βλαβών,
• τον αριθμό και το μέγεθός τους,
• την έκτασή τους,
• την παρουσία εξωτερικών και ενδοπρωκτικών βλαβών,
• καθώς και την πιθανότητα άλλης πάθησης που μπορεί να μοιάζει με κονδύλωμα.

Το HPV test δεν χρησιμοποιείται για τη διάγνωση των οξυτενών κονδυλωμάτων, καθώς το αποτέλεσμα δεν επιβεβαιώνει ότι μια συγκεκριμένη βλάβη είναι κονδύλωμα και δεν καθορίζει τη θεραπεία.

Πότε χρειάζεται βιοψία;

Η βιοψία δεν είναι απαραίτητη σε κάθε τυπικό κονδύλωμα. Είναι όμως σημαντική όταν η βλάβη είναι άτυπη, για παράδειγμα όταν είναι:

• μελαγχρωματική,
• σκληρή ή διηθημένη,
• καθηλωμένη στους υποκείμενους ιστούς,
• εξελκωμένη,
• αιμορραγεί,
• δεν ανταποκρίνεται στη θεραπεία,
• ή παρουσιάζει επιδείνωση.

Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς.

Υπάρχει σχέση των κονδυλωμάτων με τον καρκίνο του πρωκτού;

Τα συνήθη κονδυλώματα προκαλούνται κυρίως από τους HPV 6 και 11 και δεν θεωρούνται καρκίνος.

Υπάρχουν όμως και άλλοι τύποι HPV, οι λεγόμενοι υψηλού ογκογόνου κινδύνου, όπως ο HPV 16, οι οποίοι συνδέονται με προκαρκινικές αλλοιώσεις και καρκίνους, μεταξύ των οποίων και ο καρκίνος του πρωκτού.

Επομένως, μια άτυπη, επίμονη ή ύποπτη βλάβη δεν πρέπει να θεωρείται αυτομάτως «ένα απλό κονδύλωμα». Σε αυτές τις περιπτώσεις μπορεί να χρειάζεται βιοψία και ιστολογική εξέταση.

Σε άτομα αυξημένου κινδύνου, η πρωκτοσκόπηση υψηλής ευκρίνειας (HRA) αποτελεί σημαντικό εργαλείο για την αναγνώριση ύποπτων αλλοιώσεων του πρωκτικού σωλήνα.

Μπορούν τα κονδυλώματα να εξαφανιστούν μόνα τους;

Ναι. Η φυσική πορεία των κονδυλωμάτων ποικίλλει.

Εάν δεν αντιμετωπιστούν, μπορεί:

• να υποχωρήσουν αυτόματα,
• να παραμείνουν σταθερά,
• ή να αυξηθούν σε αριθμό και μέγεθος.

Το CDC αναφέρει ότι, σε ορισμένους ασθενείς, η αναμονή για αυτόματη υποχώρηση μπορεί να αποτελέσει αποδεκτή επιλογή, καθώς ορισμένα κονδυλώματα υποχωρούν μέσα σε διάστημα μικρότερο του ενός έτους.

Η επιλογή όμως εξαρτάται από την έκταση της νόσου, τα συμπτώματα, τη θέση των βλαβών και την επιθυμία του ασθενούς.

Πώς αντιμετωπίζονται τα κονδυλώματα πρωκτού;

Η θεραπεία έχει ως στόχο την αφαίρεση των ορατών βλαβών και την αντιμετώπιση των συμπτωμάτων. Δεν υπάρχει σήμερα θεραπεία που να θεωρείται ότι εξαλείφει οριστικά τον HPV από τον οργανισμό.

Ο βασικός στόχος παραμένει:

• η αφαίρεση των ορατών βλαβών,
• η αντιμετώπιση συμπτωμάτων,
• η βελτίωση της ποιότητας ζωής,
• και η συστηματική παρακολούθηση και αντιμετώπιση ύποπτων ή προκαρκινικών αλλοιώσεων όταν υπάρχουν.

Οι διαθέσιμες θεραπείες μπορούν να μειώσουν το φορτίο της νόσου αλλά δεν θεωρείται ότι εκριζώνουν τον HPV. Για αυτόν τον λόγο είναι δυνατόν να εμφανιστούν υποτροπές μετά από επιτυχή θεραπεία.   

Ποιες είναι οι σύγχρονες θεραπείες;

Σήμερα δεν υπάρχει μία θεραπεία που να είναι καλύτερη για όλους τους ασθενείς και όλα τα κονδυλώματα.

Η επιλογή εξαρτάται από:

• το μέγεθος,
• τον αριθμό,
• την ανατομική θέση,
• εάν είναι εξωτερικά ή ενδοπρωκτικά,
• την έκταση της νόσου,
• την προτίμηση του ασθενούς,
• τις ανεπιθύμητες ενέργειες,
• το κόστος,
• και την εμπειρία του θεράποντος.

1. Imiquimod

Είναι τοπική ανοσοτροποποιητική θεραπεία που εφαρμόζεται από τον ίδιο τον ασθενή.

Χρησιμοποιείται κυρίως σε κατάλληλες εξωτερικές βλάβες.

Μπορεί να προκαλέσει τοπικό ερεθισμό, ερυθρότητα, φλεγμονή ή διάβρωση.

2. Κρυοθεραπεία

Η εφαρμογή υγρού αζώτου προκαλεί καταστροφή των κονδυλωμάτων.

Είναι μία από τις καθιερωμένες θεραπευτικές επιλογές για εξωτερικές βλάβες.

3. Τριχλωροξικό οξύ (TCA)

Το TCA είναι χημικός παράγοντας που προκαλεί χημική καταστροφή του κονδυλώματος.

Χρησιμοποιείται από τον γιατρό και μπορεί να χρειαστούν επαναλαμβανόμενες εφαρμογές.

4. Ηλεκτροχειρουργική / διαθερμία

Με τη χρήση ηλεκτρικής ενέργειας καταστρέφεται ο παθολογικός ιστός.

Μπορεί να είναι ιδιαίτερα χρήσιμη όταν υπάρχουν πολλαπλές ή μεγαλύτερες βλάβες.

5. Laser

Σήμερα το laser αναγνωρίζεται ως μία από τις βασικές θεραπευτικές επιλογές για χειρουργική καταστροφή/αφαίρεση των κονδυλωμάτων και μπορεί να είναι ιδιαίτερα χρήσιμο σε μεγάλες ή εκτεταμένες βλάβες, καθώς επιτρέπει στοχευμένη θεραπεία του παθολογικού ιστού.

Ωστόσο, είναι σημαντικό να τονιστεί ότι το laser αφαιρεί τις βλάβες και δεν αποτελεί θεραπεία εκρίζωσης του HPV.

Τι γίνεται όταν τα κονδυλώματα βρίσκονται μέσα στον πρωκτό;

Για τα ενδοπρωκτικά κονδυλώματα,  συνιστάται η αντιμετώπιση να γίνεται από εξειδικευμένο χειρουργό πρωκτολόγο ή  σε συνεργασία μαζί του.

Γιατί μπορεί να επανεμφανιστούν μετά τη θεραπεία;

Η υποτροπή αποτελεί γνωστό χαρακτηριστικό της HPV λοίμωξης.

Η αφαίρεση ενός κονδυλώματος δεν σημαίνει απαραίτητα ότι έχει εξαλειφθεί ο HPV από την περιοχή. Για τον λόγο αυτό, νέα κονδυλώματα μπορεί να εμφανιστούν μετά από μια αρχικά επιτυχημένη θεραπεία, ιδιαίτερα κατά τους πρώτους μήνες.

Η υποτροπή δεν σημαίνει απαραίτητα ότι η θεραπεία απέτυχε. Μπορεί να αποτελεί εκδήλωση της επίμονης ή λανθάνουσας HPV λοίμωξης.

Χρειάζεται έλεγχος μέσα στον πρωκτικό σωλήνα;

Σε ασθενείς με εξωτερικά πρωκτικά ή περιπρωκτικά κονδυλώματα, μπορεί να συνυπάρχουν ενδοπρωκτικές βλάβες.

Για τον λόγο αυτό, είναι σημαντικό  να εξετάζεται ο πρωκτικός σωλήνας με δακτυλική εξέταση και πρωκτοσκόπηση, ενώ σε επιλεγμένες περιπτώσεις μπορεί να χρησιμοποιηθεί πρωκτοσκόπηση υψηλής ευκρίνειας.

Αυτό έχει ιδιαίτερη σημασία όταν υπάρχουν πολλαπλές βλάβες, υποτροπές ή παράγοντες αυξημένου κινδύνου για HPV- πρωκτικές αλλοιώσεις (ενδοεπιθηλιακη δυσπλασία).

Μπορεί να προληφθεί;

Η σημαντικότερη διαθέσιμη μέθοδος πρόληψης είναι ο εμβολιασμός έναντι του HPV.

Το εμβόλιο HPV μπορεί να προστατεύσει από τους τύπους HPV που προκαλούν τα περισσότερα κονδυλώματα, καθώς και από αρκετούς τύπους υψηλού κινδύνου που συνδέονται με καρκίνους. Δεν θεραπεύει όμως μια ήδη υπάρχουσα HPV λοίμωξη ή τα ήδη υπάρχοντα κονδυλώματα.

Η χρήση προφυλακτικού μειώνει τον κίνδυνο μετάδοσης, αλλά δεν παρέχει πλήρη προστασία, επειδή ο HPV μπορεί να προσβάλει περιοχές του δέρματος που δεν καλύπτονται από το προφυλακτικό.

Συμπέρασμα

Τα κονδυλώματα πρωκτού αποτελούν συχνή εκδήλωση της λοίμωξης από HPV και στις περισσότερες περιπτώσεις είναι καλοήθη. Η σωστή αντιμετώπιση όμως δεν πρέπει να περιορίζεται απλώς στην αφαίρεση των εμφανών βλαβών.

Η ολοκληρωμένη πρωκτολογική αξιολόγηση περιλαμβάνει την αναγνώριση των βλαβών, τον έλεγχο για πιθανή ενδοπρωκτική νόσο, τη βιοψία όταν υπάρχει ένδειξη και την επιλογή της καταλληλότερης θεραπείας ανάλογα με την έκταση και την εντόπιση.

Στη σύγχρονη πρωκτολογία χρησιμοποιούνται φαρμακευτικές, κρυοθεραπευτικές, χημικές, χειρουργικές, ηλεκτροχειρουργικές και laser τεχνικές. Η επιλογή πρέπει να είναι εξατομικευμένη, με στόχο την αποτελεσματική αφαίρεση των βλαβών και παράλληλα την όσο το δυνατόν καλύτερη διατήρηση της φυσιολογικής λειτουργίας της περιοχής.

Η έγκαιρη και σωστή αξιολόγηση από εξειδικευμένο πρωκτολόγο είναι ιδιαίτερα σημαντική όταν τα κονδυλώματα είναι πολλαπλά, υποτροπιάζουν, επεκτείνονται μέσα στον πρωκτικό σωλήνα ή παρουσιάζουν άτυπα χαρακτηριστικά.